PrintImprimer Nous savons tous que la tenue des dossiers est une partie importante de la prestation de bons soins aux clients. De bonnes habitudes de tenue des dossiers peuvent en fait permettre de sauver du temps et d’augmenter l’efficacité des soins aux clients.
 
Voici donc trois raisons pour lesquelles de bonnes habitudes de tenue des dossiers font partie intégrante d’une prestation efficace de soins aux clients.

1. Consigner quotidiennement les soins dispensés aux clients 

La tenue des dossiers aide les diététistes à assurer le suivi de leur pratique quotidienne. En milieu clinique, elle leur permet d’examiner les raisons du traitement, les détails d’un plan de traitement, les progrès des clients et la planification du congé. Le fait d’avoir de l’information précise et à jour sur les clients peut vous aider à prévoir les choses et à être plus efficace et sécuritaire dans la prestation des soins aux clients.

2. Optimiser la collaboration interprofessionnelle 

Une bonne tenue des dossiers optimise la collaboration interprofessionnelle. Elle fournit un moyen de partager l’information sur la santé des clients au sein du cercle de soins pour éviter les chevauchements inutiles et assurer la continuité des soins. Des dossiers de santé bien tenus facilitent et améliorent la coordination des services pour optimiser la sécurité et l’efficacité des soins dispensés aux clients.

3. Fournir aux clients de l’information précise en temps opportun

Les clients ont le droit d’avoir accès à l’information contenue dans leur dossier de santé dans une période de temps raisonnable. Ils peuvent avoir besoin de l’information pour des aspects liés à d’autres fournisseurs de soins de santé, à une invalidité ou à une réclamation d’assurance. Il sera plus facile de fournir de l’information précise en temps opportun aux clients si vos dossiers sont complets et à jour en tout temps.

Ne pas tenir les dossiers à jour et ne pas fournir sur demande les rapports ou l’information aux clients constitue des fautes professionnelles en vertu du Règlement de l’Ontario 680/93 de la Loi de 1991 sur les diététistes.

« 22. Ne pas tenir les dossiers tel que requis.
   24. Ne pas produire de rapport ou de certificat concernant l’évaluation ou le traitement effectué par le membre, sans motif raisonnable et dans un délai raisonnable après qu’un client ou son représentant autorisé ait demandé ce rapport ou certificat. »

Établir des objectifs d’amélioration

Utilisez votre Outil d’autoformation (OA) pour vous aider à établir et à atteindre des objectifs en vue d’améliorer vos pratiques de tenue des dossiers. Penchez‑vous sur le contenu des dossiers de vos clients et sur votre façon de tenir les dossiers. Demandez-vous si votre documentation est complète et exacte, si vos notes sont prises en temps utile, si elles sont lisibles et si elles sont utiles à votre équipe de soins de santé. Vos pratiques en matière de tenue des dossiers correspondent-elles aux exigences prévues par la loi et aux obligations de votre employeur?
 
Vous constaterez que la consignation au dossier peut se faire de façon assez efficace avec de bonnes habitudes de tenue de dossiers et une bonne connaissance des systèmes de tenue des dossiers. De bonnes habitudes en matière de tenue des dossiers témoignent des connaissances, des compétences et du jugement de la diététiste. Une documentation de qualité démontre la responsabilité et l’engagement de la diététiste envers des services de diététique sécuritaires, efficaces et éthiques.